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预约「慢性疾病共同治理计划」及「乙型肝炎共同治理计划」登记表格
如您有兴趣参加请填妥以下登记表格，中心在收到您的登记后，将会有专人与你联络。
请选择以下服务
慢性疾病共同治理计划 - 三高全覆盖
(必需選擇此項)
乙型肝炎共同治理计划
(必需選擇此項)
请确认您已符合以下条件，方可登记参加 慢性疾病共同治理计划 - 三高全覆盖。
年满45岁的香港居民
(必需填写此项)
没有已知的糖尿病或高血压
(必需填写此项)
请确认你已符合以下条件，方可登记参加「乙型肝炎共同治理计划」。
1988年或以前出生
(必需填写此项)
其家庭成员/性伴侣为慢性乙肝患者
(必需填写此项)
没有确诊患有慢性乙肝 、无相关病征
(必需填写此项)
姓氏
*
(必需填写此项)
性別
*
(必需填写此项)
男
女
联络电话
*
(必需填写此项)
(填写八位数字的电话号码)
以上电话可以接收WhatsApp短讯
*
(必需填写此项)
是
否
登记计划地点
*
(必需填写此项)
主中心 (新界屯门新墟青山公路133号玫瑰花园商场一楼)
健点・柏丽 (新界屯门屯喜路2号屯门柏丽广场一楼155至156号铺)
健点・友爱 (新界屯门屯门乡事会路2A号爱定商场S区2楼S-201 至S-203号铺)
健点・山景 (新界屯门鸣琴路1号山景商场4号铺)
健点・盈丰 (新界屯门良德街9号盈丰商场1楼B51号铺)
健点・美乐 (新界屯门湖翠路2号美乐花园商场地下85号地铺)
是否屯门地区康健中心会员
*
(必需填写此项)
是
否
慢性疾病共同治理计划 - 三高全覆盖 推荐人会员号码 (推荐人必须为屯门地区康健中心会员)
慢性疾病共同治理计划 - 三高全覆盖 推荐人姓名 (如适用)
慢性疾病共同治理计划 - 三高全覆盖推荐人电话 (如适用)
(填写八位数字的电话号码)
本人同意屯门地区康健中心团队就介绍服务联系本人。 本人明白所提供的个人资料，会向屯门地区康健中心披露，以作登记参加计划之用。
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(必需填写此项)
本人同意收取来自屯门地区康健中心有关活动及服务的电子信息及WhatsApp。
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姓名：
性別：
选择预约服务：
年满45岁的香港居民：
没有已知的糖尿病或高血压：
1988年或以前出生：
其家庭成员/性伴侣为慢性乙肝患者：
没有确诊患有慢性乙肝 、无相关病征：
联络电话：
可以接收WhatsApp短讯：
登记计划地点：
是否屯门地区康健中心会员：
慢性疾病共同治理计划 - 三高全覆盖 推荐人会员号码：
慢性疾病共同治理计划 - 三高全覆盖 推荐人姓名：
慢性疾病共同治理计划 - 三高全覆盖 推荐人电话：
本人同意屯门地区康健中心团队就介绍服务联系本人。 本人明白所提供的个人资料，会向屯门地区康健中心披露，以作登记参加计划之用：
本人同意收取来自屯门地区康健中心有关活动及服务的电子信息及WhatsApp：
