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預約「慢性疾病共同治理計劃」及「乙型肝炎共同治理計劃」登記表格
如您有興趣參加請填妥以下登記表格，中心在收到您的登記後，將會有專人與你聯絡。
請選擇預約以下服務
慢性疾病共同治理計劃 - 三高全覆蓋
(必需選擇此項)
乙型肝炎共同治理計劃
(必需選擇此項)
請確認你已符合以下條件，方可登記參加 慢性疾病共同治理計劃 - 三高全覆蓋。
年滿45歲的香港居民
(必需選擇此項)
沒有已知的糖尿病或高血壓
(必需選擇此項)
請確認你已符合以下條件，方可登記參加「乙型肝炎共同治理計劃」。
1988年或以前出生
(必需選擇此項)
其家庭成員/性伴侶為慢性乙肝患者
(必需選擇此項)
沒有確診患有慢性乙肝 、無相關病徵
(必需選擇此項)
姓氏
*
(必需填寫此項)
性別
*
(必需填寫此項)
男
女
聯絡電話
*
(必需填寫此項)
(填寫八位數字的電話號碼)
以上電話可以接收WhatsApp短訊
*
(必需填寫此項)
是
否
登記計劃地點
*
(必需填寫此項)
主中心 (新界屯門新墟青山公路133號玫瑰花園商場一樓)
健點・栢麗 (新界屯門屯喜路2號屯門栢麗廣場一樓155至156號舖)
健點・友愛 (新界屯門屯門鄉事會路2A號愛定商場S區2樓S-201 至S-203號舖)
健點・山景 (新界屯門鳴琴路1號山景商場4號鋪)
健點・盈豐 (新界屯門良德街9號盈豐商場1樓B51號鋪)
健點・美樂 (新界屯門湖翠路2號美樂花園商場地下85號地舖)
是否屯門地區康健中心會員
*
(必需填寫此項)
是
否
慢性疾病共同治理計劃 - 三高全覆蓋 計劃推薦人會員號碼 (推薦人必須為屯門地區康健中心會員)
慢性疾病共同治理計劃 - 三高全覆蓋 計劃推薦人姓名 (如適用)
慢性疾病共同治理計劃 - 三高全覆蓋 計劃推薦人電話 (如適用)
(填寫八位數字的電話號碼)
本人同意屯門地區康健中心團隊就介紹服務聯繫本人。 本人明白所提供的個人資料，會向屯門地區康健中心披露，以作登記參加計劃之用。
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(必需填寫此項)
本人同意收取來自屯門地區康健中心有關活動及服務的電子信息及WhatsApp。
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姓名：
性別：
選擇預約服務：
年滿45歲的香港居民：
沒有已知的糖尿病或高血壓：
1988年或以前出生：
其家庭成員/性伴侶為慢性乙肝患者：
沒有確診患有慢性乙肝 、無相關病徵：
聯絡電話：
可以接收WhatsApp短訊：
登記計劃地點：
是否屯門地區康健中心會員：
慢性疾病共同治理計劃 - 三高全覆蓋 推薦人會員編號：
慢性疾病共同治理計劃 - 三高全覆蓋 推薦人姓名：
慢性疾病共同治理計劃 - 三高全覆蓋 推薦人電話：
本人同意屯門地區康健中心團隊就介紹服務聯繫本人。 本人明白所提供的個人資料，會向屯門地區康健中心披露，以作登記參加計劃之用：
本人同意收取來自屯門地區康健中心有關活動及服務的電子信息及WhatsApp：
